日間手術(shù)可以縮短平均住院日、加速患者康復，具有較大的社會經(jīng)濟效益。前不久，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》中，對于日間手術(shù)有明確的考核指標。

作為國內(nèi)最早推行“日間手術(shù)”的醫(yī)院， 2018年華西醫(yī)院獲得國家自然科學基金青年基金項目2項資助（資助經(jīng)費近40萬元），實現(xiàn)了日間手術(shù)中心國家自然科學基金項目零的突破。自2009年啟動日間服務(wù)中心，華西醫(yī)院至今累計完成日間手術(shù)13萬余臺，2018年完成日間手術(shù)24 960臺，占手術(shù)總量的25.11%。

華西醫(yī)院的日間手術(shù)能獲得如此成就與它的日間手術(shù)室和日間手術(shù)流程有著密不可分的關(guān)系，究竟它的日間手術(shù)室有何特點呢？讓我們一起來探訪一下！

按病種分值付費是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療費的總額預算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費用與某固定值（或基準病種）的比例關(guān)系確定相應的病種分值，按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進行住院費用結(jié)算的付費方式。

01

依托手術(shù)排程系統(tǒng)，集中收治歸預約中心，分散收治歸住院病房

手術(shù)預約排程是手術(shù)室資源調(diào)配控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。日間手術(shù)快速運轉(zhuǎn)模式需要流程中每個環(huán)節(jié)工作高速呈現(xiàn)，與住院患者入院排程有一定的區(qū)別。規(guī)范日間手術(shù)排程，有利于有效利用手術(shù)室資源，提高手術(shù)運轉(zhuǎn)效率。

手術(shù)排程系統(tǒng)是手術(shù)調(diào)度中心安排手術(shù)順序、手術(shù)間及相關(guān)手術(shù)資源的程序。手術(shù)相關(guān)科室可在規(guī)定時間內(nèi)通過系統(tǒng)提交手術(shù)預約信息，預約信息通過系統(tǒng)匯總形成排程池，手術(shù)調(diào)度中心通過系統(tǒng)對排程池內(nèi)預約信息進行手術(shù)資源分配，排程方式包括但不限于手術(shù)醫(yī)生信息、擬手術(shù)名稱、特殊感染等。

日間手術(shù)根據(jù)患者的收治方式進行排程：集中收治患者由日間預約中心預約手術(shù)，直接進入日間排程，于獨立日間手術(shù)室進行手術(shù)；分散收治患者由住院病房預約手術(shù)，并注明“DS”即day surgery，進入相應住院手術(shù)室排程，日間手術(shù)排程原則上優(yōu)于擇期手術(shù)，即同一手術(shù)醫(yī)生名下，優(yōu)先排程日間手術(shù)。

02

專門資源配置，手術(shù)器械、耗材完備

日間手術(shù)設(shè)施設(shè)計過程中應充分考慮患者、醫(yī)師、工作人員各自的需求。2003年國際日間手術(shù)協(xié)會對日間手術(shù)醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)作了相關(guān)界定：具備一定資質(zhì)和設(shè)備的日間手術(shù)中心，有專門的手術(shù)室，具備必要的麻醉監(jiān)護設(shè)施，具備術(shù)后恢復病床，有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作，專業(yè)、溝通能力較強的護士做好圍術(shù)期護理和隨訪，保證24 h急救體制等。手術(shù)室應與日間病房緊密聯(lián)系，以便隨時關(guān)注日間手術(shù)的運行狀態(tài)， 如果發(fā)現(xiàn)問題應及時協(xié)調(diào)處理。

曰間手術(shù)室配備無菌室及二級庫房，按手術(shù)量配置常用耗材基數(shù)，由專人管理，定時定期根據(jù)手術(shù)間基本物資使用情況進行補充。手術(shù)過程中需要用到的物品均需術(shù)前充分準備。手術(shù)器械由供應室與手術(shù)室專人交接，適當增加普通器械包與特殊器械包，以適應日間手術(shù)的周轉(zhuǎn)頻率。

03

擁有獨立日間手術(shù)室，N3級護士占比高

針對集中收治模式配合日間手術(shù)中心設(shè)置獨立日間手術(shù)室，緊鄰日間病房，通過連廊相連。日間手術(shù)室由中心手術(shù)室進行統(tǒng)一管理，開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應與住院手術(shù)室一致，配置手術(shù)床、無影燈、吊塔、中心負壓吸引裝置及麻醉機、監(jiān)護儀和搶救設(shè)備等。同時建立專門的麻醉恢復室。

日間手術(shù)室護理人員應具備豐富的臨床經(jīng)驗， 有較強的溝通能力。以Benner模式為依據(jù)，將護士分為N0、Nl、N2、N3和N4共5個層次，序號越大，層次越高。根據(jù)日間手術(shù)室特點實施護理人員能級管理，具體配置為：N4級護士占20%，N3級護士占50%，N2級護士占30%，無N1級護士。

04

嚴格的手術(shù)室護理制度

1. 患者安全核查

手術(shù)安全核查制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一。日間手術(shù)時限24 h，對患者的手術(shù)核查尤為重要，實行“TIMEOUT”可確保手術(shù)安全。國外研究推行的手術(shù)患者安全系統(tǒng)對于日間手術(shù)尤為重要，這種安全系統(tǒng)類似我國推行的手術(shù)安全核查，需要覆蓋整個圍手術(shù)期。

手術(shù)安全核查是由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護士（以下簡稱“三方”），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作：

①轉(zhuǎn)運前，手術(shù)室巡回護士確認手術(shù)患者信息，并通知病房。病房護士確認手術(shù)患者的術(shù)前準備已完成。手術(shù)室轉(zhuǎn)運人員持轉(zhuǎn)運單與病房護士共同確認患者身份，交接需帶入手術(shù)室的物品。

②患者進入手術(shù)間，手術(shù)室護士應 確認手術(shù)患者信息及攜帶物品并記錄。住院號是 患者身份的唯一標識，識別患者身份應至少同時使 用2種方式，如姓名、年齡、住院號、出生年月、性 別、床號等。對能有效溝通的患者，應實行雙向核 對法，即要求患者陳述姓名。

③手術(shù)安全核查需三方共同執(zhí)行并依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

④特殊患者核查。特殊患者如小兒、外籍人 員等無法配合完成身份核查者，應結(jié)合腕帶、家屬 或翻譯人員配合進行核查。

⑤身份存疑處理。如發(fā)生腕帶缺失、患者身份存疑等情況，應暫緩手術(shù)，及時與手術(shù)醫(yī)生、日間病房、預約中心等相關(guān)科室核實患者身份后再行手術(shù)。

⑥手術(shù)標識核查。嚴格執(zhí)行相關(guān)制度要求，加強日間手術(shù)標識管理。涉及雙側(cè)對稱器官手術(shù)時，必須反復確認并核 對標識，患者及家屬共同參與。

⑦其他情況核查。因日間手術(shù)患者入院時間短，存在評估不完善 的可能，手術(shù)室護士需在術(shù)前再次評估患者各項檢 查包括禁食禁飲情況、常規(guī)用藥情況、特殊情況 等，核查各項術(shù)前準備完成程度，杜絕安全隱患。

2. 術(shù)中低體溫預防

日間手術(shù)時限24 h，對醫(yī)療的安全性和術(shù)后康復的速度和質(zhì)量要求更高。術(shù)中低體溫可以阻礙麻醉藥物代謝，增加麻醉誘導風險，延遲拔管和蘇醒時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。入手術(shù)室后全程加溫維持體溫能顯著降低平臥位腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫及寒顫的發(fā)生率，且圍手術(shù)期體溫波動較小。日間手術(shù)術(shù)中應積極采用保溫措施，維持中心體溫高于；防止術(shù)中低體溫， 加速患者術(shù)后康復。保溫措施包括但不限于提高 室溫、保溫毯、靜脈輸液加溫、沖洗液加溫等。

手術(shù)室護理實踐指南指出，可采取以下措施預防術(shù)中低體溫：①設(shè)定適宜的環(huán)境溫度，維持在21 ~ 25度 ，根據(jù)手術(shù)不同時段及時調(diào)節(jié)溫度。②注意覆蓋，盡可能減少皮膚暴露。有條件的醫(yī)院應行預保溫，適當儲備患者的體溫。③使用加溫設(shè)備，可采用充氣式加溫設(shè)備。④用于靜脈輸注及提前沖洗的液體宜給予加溫至37度。⑤高危患者（嬰兒、新生兒、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷患者等）除采取上述保溫措施外，還需要額外預防措施，如可在手術(shù)開始前適當調(diào)高室溫，設(shè)定個性化的室溫。

3. 靜脈通道管理

常規(guī)由日間病房護士完成靜脈通道建立等護理操作。特殊情況如患兒無法配合可進入手術(shù)間，在麻醉配合下建立靜脈通道。局部麻醉手術(shù)視具體情況決定是否建立靜脈通道。遵醫(yī)囑進行液體治療：優(yōu)先選擇平衡液進行液體治療，根據(jù)患者血壓、心率、禁食時間、手術(shù)失血量、失液量和尿量，必要時聯(lián)合容量檢測，如每搏量變異度、動脈脈壓變異度等進行目標靶向液體管理_。

4. 導管管理

日間手術(shù)無需常規(guī)放置引流管和胃管，如果術(shù)中放置胃管，麻醉蘇醒前將胃管撤除。但由于日間手術(shù)患者接觸醫(yī)務(wù)人員時間短，可能存在對各類導管的不理解，護理人員需注意各類導管的管理：①向患者解釋各管路的目的、重要性和注意事項，取得患者配合。正確固定各種管路，必要時做好管路標識。②進行各種治療護理及搬動患者前，先整理管路，保證管路安全通暢。③對不清醒、不配合和躁動的患者進行合理的必要約束，防止躁動患者意外拔管，合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。④嚴密觀察，及時評估患者拔管風險因素，發(fā)現(xiàn)問題并處理。一旦發(fā)生管路脫落，立即按導管脫落應急預案處理。

5. 壓力性損傷管理

手術(shù)壓瘡發(fā)生率是評價手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標。規(guī)范壓瘡相關(guān)管理流程及制度，實施三級護理管理和監(jiān)控，是有效防范和管理壓瘡的關(guān)鍵措施。除嚴格遵守日間手術(shù)選擇原則外，護理人員仍需注意壓力性損傷的可能。按常規(guī)進行壓力性損傷的評估與預防，對于術(shù)前已存在壓瘡者，應詳細記錄現(xiàn)存壓力性損傷情況，做好防護工作避免加重，同時預防新發(fā)壓力性損傷，并做好申報工作，嚴格執(zhí)行交接班制度。

6. 跌倒墜床管理

患者安全管理是手術(shù)室護理工作的重點，跌倒墜床是患者安全管理的重要項目。日間手術(shù)手術(shù)種類多，麻醉方式不同，患者情況復雜，需根據(jù)具體情況采取防范措施：①轉(zhuǎn)運時，平車應靠近平齊手術(shù)床并固定，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同移動患者至手術(shù)床。②患者移動至手術(shù)床后，及時使用約束帶固定，約束帶位于患者膝關(guān)節(jié)上下，通常為膝關(guān)節(jié)上5 cm，松緊以可插入一指為宜，做好解釋工作。③術(shù)中需變動體位時，應先確認患者固定穩(wěn)妥，再按要求改變體位，并及時調(diào)整肢體位置，避免肢體受到壓迫牽拉。④術(shù)后轉(zhuǎn)運時，平車應平齊手術(shù)床并停穩(wěn)固定。轉(zhuǎn)運結(jié)束后應及時固定患者下肢。⑤局部麻醉手術(shù)患者意識清楚， 約束前向患者解釋并取得患者配合。⑥特殊手術(shù)如小兒手術(shù)術(shù)前由著參觀衣的家屬帶入手術(shù)間，如患兒哭鬧，可由家屬安撫。及時行必要的約束，約束帶無法有效固定時，可使用自制約束工具，避免患兒麻醉/蘇醒時躁動導致墜床。⑦特殊手術(shù)如大隱靜脈剝脫術(shù)，術(shù)前需患者直立下描繪曲張血管，如需在手術(shù)室內(nèi)進行，應注意調(diào)節(jié)手術(shù)床高度，保證地面平整，確保患者安全。⑧特殊手術(shù)如術(shù)中 床面傾斜角度較大時，可增加約束帶數(shù)量，加強約束固定效果。隨時注意患者狀態(tài)，提醒手術(shù)醫(yī)生傾斜角度不可過大。同時做好解釋安撫工作。

7. 患者物品管理

日間手術(shù)患者個人物品帶入手術(shù)室后，應妥善保管，做好登記工作，待手術(shù)結(jié)束后交還患者及家屬。凡患者帶出物品如膽囊結(jié)石、義齒、影像學資料等均需在護理交接單上備注物品名稱、數(shù)量、位置等。

8. 術(shù)中護理

日間手術(shù)以短、頻、快為特點，術(shù)中護理應做好以下配合：

①手術(shù)配合標準化。建立標準化手術(shù)流程及配合，提前準備手術(shù)所需物品，如需特殊 器械、耗材，應提前申領(lǐng)，保證手術(shù)順利進行。

②醫(yī)囑確認。術(shù)中用藥、輸血等需由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生下達醫(yī)囑，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)生共同核查后實施并做好相應記錄。

③提前溝通。日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快，為減少手術(shù)間空置時間，提高手術(shù)間利用率，手術(shù)結(jié)束前20 min應提前與病房溝通，做好接臺患者術(shù)前準備，減少手術(shù)接臺時間。

④配合鎮(zhèn)痛。用稀釋的局部麻醉藥在手術(shù)部位局部浸潤是減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術(shù)后疼痛的最簡便、安全的方法，有利于日間手術(shù)患者術(shù)后早期出院。配合日間手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南中術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛管理，提醒手術(shù)醫(yī)生根據(jù)需要在手術(shù)部位局部注射局部麻醉藥物，減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后早期出院。

9. 手術(shù)標本管理

病理標本是診斷和確定治療方案的重要依據(jù)，是醫(yī)療法律的有效證據(jù)，也是外科診斷的金標準，由于病理標本具有不可替代性和不可重復性，標本管理不當將會給臨床工作帶來極大阻力，同時對患者造成不可逆損失。日間手術(shù)涉及手術(shù)種類多，病理標本數(shù)量多、處理方式多，且手術(shù)標本必須于患者出院前送檢，日間手術(shù)室需加強手術(shù)標本管理。由于日間手術(shù)時限24 h，患者在院時間短，無法于在院期間獲取手術(shù)標本病理結(jié)果，需按時返回醫(yī)院領(lǐng)取報告。

①手術(shù)標本管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應有手術(shù)標本管理制度、交接制度及意外事件應急預案，明確責任人、要求、方法及注意事項等，所有相關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應遵照執(zhí)行。制定標本留送標準，將不同手術(shù)、不同類型標本留送方法及時間標準化。手術(shù)標本送檢必須持有病理標本檢查申請單，標本袋上必須粘貼相應病理檢查條碼，標本送檢必須做相關(guān)登記并簽名確認。

②明確責任。規(guī)定手術(shù)標本由有資質(zhì)的本院護士送檢。進修生、規(guī)培生、實習生等需在有資質(zhì)本院護士指導下送檢。標本柜上鎖管理。專人負責將病理標本送至病理科，并與病理科嚴格交接、簽名確認。

③落實監(jiān)督機制。建立監(jiān)督小組，負責人員定時督查、核對病理標本送檢情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，確保標本送檢安全、有效，杜絕隱患。

④非病理檢查類取出物無需送病理檢查者，如膽囊結(jié)石、假體等，交由患者或家屬 保管，并于交接單上注明。

目前我國鼓勵并重視發(fā)展日間手術(shù)模式，手術(shù)室護理是日間手術(shù)模式中重要的組成之一，需要在整個流程中與手術(shù)科室、日間病房之間進行溝通與合作。但日間手術(shù)室護理管理的不完善及質(zhì)量控制的欠缺可能會導致日間手術(shù)模式的各類問題。

因此，華西醫(yī)院日間手術(shù)室護理管理經(jīng)驗給了我們很好的借鑒作用，希望手術(shù)室護理團隊能夠跟隨我國日間手術(shù)的發(fā)展，在實踐中不斷發(fā)展完善，根據(jù)各地區(qū)的實際情況探索出符合自身需要的日間手術(shù)室護理管理模式。

來源：華西醫(yī)學 作者：朱道珺等，版權(quán)歸原作者所有，僅供參考學習，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！