本文主要通過探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的內(nèi)容和形式，與醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療服務(wù)整合以及對口支援等模式進(jìn)行辨析和比較，認(rèn)為分工協(xié)作機(jī)制的實質(zhì)是在初級衛(wèi)生保健和專科醫(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行分工，在相關(guān)領(lǐng)域開展協(xié)作。分工協(xié)作機(jī)制的建立最主要的是來自政府的作用，其次是發(fā)揮醫(yī)療保險政策的杠桿作用。

一、分級診療和分工協(xié)作的關(guān)系

1、分級診療和分工協(xié)作可以理解為互為前提，互為因果關(guān)系。

2、國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革 2010年度主要工作安排》指出：建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)人員培訓(xùn)交流和業(yè)務(wù)指導(dǎo)， 探索建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療制度。在后續(xù)的醫(yī)改文件中也提到建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的格局。

3、對于英國、德國等發(fā)達(dá)國家來說，其實施的分級診療政策的確促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效分工協(xié)作，而就我國的現(xiàn)實情況而言，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的前提下形成分級診療模式更可行一些，因此，需要辯證看待兩者之間的關(guān)系。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的內(nèi)容和形式。

1、內(nèi)容：根據(jù)有關(guān)學(xué)者的研究分析，實際上，分工的產(chǎn)生必然導(dǎo)致協(xié)作的出現(xiàn)，分工的發(fā)展也必然要求協(xié)作跟進(jìn)。分工與協(xié)作具有緊密的交互關(guān)系，協(xié)作能夠帶來收益的增加。因此，我們界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制是指為了保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率，在政府主導(dǎo)之下或者其他因素的作用下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在初級衛(wèi)生保健和專科醫(yī)療服務(wù)兩類之間進(jìn)行分工。

2、形式：初級衛(wèi)生保健由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，專科醫(yī)療服務(wù)由各級醫(yī)院提供，大型醫(yī)院以疑難重癥診治、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)為主，一般的醫(yī)院以解決常見病、多發(fā)病的診斷和治療為主。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員培訓(xùn)、科學(xué)研究、健康教育和醫(yī)療技術(shù)方面開展協(xié)作，并為病人提供連續(xù)性的服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自不同的功能，為人民群眾提供不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，形成科學(xué)合理的分級診療模式，更好地保障人民群眾的健康。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制與相關(guān)概念辨析

1、與醫(yī)聯(lián)體的區(qū)別與聯(lián)系。

分工協(xié)作機(jī)制與醫(yī)聯(lián)體具有很多層面的區(qū)別，例如一般的大型醫(yī)院與一定實力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行共建，對這類帶有醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張性質(zhì)的聯(lián)合行為不應(yīng)該認(rèn)為是進(jìn)行分工協(xié)作，因為這類聯(lián)合行為的目的不是形成分級診療的醫(yī)療秩序，也沒有開展分工協(xié)作的實質(zhì)內(nèi)容。大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)動，由大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療聯(lián)合體，或者大型醫(yī)院托管、直管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以看成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的初級形式，并需要相關(guān)政策引導(dǎo)其進(jìn)行分工、協(xié)作。但是，對于省、部級大型醫(yī)院托管地市級醫(yī)院或組成醫(yī)療聯(lián)合體，這類醫(yī)院之間的聯(lián)合不宜看成是分工協(xié)作的形式。

2、與整合的區(qū)別與聯(lián)系

整合與分工協(xié)作既有區(qū)別，也有聯(lián)系。系統(tǒng)整合、一體化與分工協(xié)作較為接近，因為三者的目的都是提高系統(tǒng)的效率，為居民提供高效、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；組織整合可以看成是機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，但不一定嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)組織之間要有分工；臨床整合或功能整合則是更加狹小的概念，不一定涉及分工協(xié)作的內(nèi)容。

3、與對口支援的區(qū)別

部分學(xué)者也將醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援看成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援工作看似十分簡單，如果能夠做好、做實，將會大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，有利于分級診療的形成，應(yīng)該是一種值得鼓勵的方式。盡管該方式還達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，但是可以看成是分工協(xié)作的基礎(chǔ)條件，如果把這項工作做好了，將是對分工協(xié)作極為有利的鋪墊。當(dāng)然，是否是分工協(xié)作機(jī)制關(guān)鍵不是看分工協(xié)作的表現(xiàn)形式，而更應(yīng)該注重其是否具有分工協(xié)作的實質(zhì)內(nèi)容。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作存在的問題

1、大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益沖突，大型醫(yī)院缺乏開展分工協(xié)作的意愿。

2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力薄弱， 病人對其缺乏信任。

3、醫(yī)保政策不敢實施強(qiáng)制基層首診和轉(zhuǎn)診制度，報銷差別不大，難以約束病人的就醫(yī)行為，患者紛紛擁至大醫(yī)院，導(dǎo)致大型醫(yī)院疲于應(yīng)付常見病、多發(fā)病的診治，分級診療難以形成， 雙向轉(zhuǎn)診難以實施。

4、政府放松了對公立醫(yī)院的監(jiān)管，大型醫(yī)院無限擴(kuò)張，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，導(dǎo)致大醫(yī)院之間以及大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無序競爭，公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作關(guān)系逐漸淡化。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，從而導(dǎo)致大部分病人不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看病首選大型醫(yī)院，出現(xiàn)病人越級診療、無序流動。

五、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的可行路徑

1、更好地發(fā)揮政府的作用

①遏制大型醫(yī)院的無限擴(kuò)張，縮小大型醫(yī)院將和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶病人的競爭，由粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)為內(nèi)涵建設(shè)，集中精力承擔(dān)疑難重癥的診治和科學(xué)研究，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平衡問題。

②提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力，從長遠(yuǎn)來看，要建立長期穩(wěn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，必須提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，重點應(yīng)解決基層人才隊伍建設(shè)問題。

③對到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自主開業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在待遇、晉升、培訓(xùn)等方面給予政策傾斜，逐漸提高基層醫(yī)療人才綜合素質(zhì)，為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作提供人力資源保障。

2、發(fā)揮醫(yī)療保險政策的杠桿作用

①拉大醫(yī)保報銷差距，對于縣級醫(yī)院能夠解決的大病，縮小縣域外就診報銷比例，提高縣域內(nèi)報銷比例。

②實施分級診療政策，對于疑難重癥疾病，應(yīng)有下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，才能享受報銷政策，對自行越級就診的不予報銷。

③大力支持雙向轉(zhuǎn)診工作，對下轉(zhuǎn)病人應(yīng)免除二次住院門檻費(fèi)，保障雙向轉(zhuǎn)診順利實施。

來源：中國醫(yī)院管理

作者：余紅星，姚嵐，李瑩，劉智勇，馮友梅

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