1.醫(yī)院內(nèi)部控制存在的缺陷

1.1地方配套政策滯后。

2020年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)健委出臺(tái)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，部分地方配套的指導(dǎo)性政策文件出臺(tái)滯后，公立醫(yī)院除在網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)資料外，無(wú)從依據(jù)地方性指導(dǎo)意見(jiàn)制定符合地方政策和單位實(shí)際的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)滯后。

1.2內(nèi)控制度建設(shè)緩慢。

由于各方面重視程度不夠，內(nèi)控制度建設(shè)進(jìn)展緩慢。一部分醫(yī)院依然沿用原來(lái)的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，一部分醫(yī)院為應(yīng)付檢查考核，將國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》簡(jiǎn)單的改頭換面后，轉(zhuǎn)變自己的內(nèi)控制度，根本上還屬于指導(dǎo)性的制度，沒(méi)有面面俱到、不具備可操作性，實(shí)際工作中收效甚微。有的甚至將制度束之高閣，形同虛設(shè)。

1.3 內(nèi)控制度執(zhí)行力差。

醫(yī)院在制定制度時(shí)沒(méi)有針對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)環(huán)境、科室管理現(xiàn)狀、存在具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等進(jìn)行全面、客觀的調(diào)研、評(píng)估，導(dǎo)致制定的制度沒(méi)有考慮到整體性、重要性、系統(tǒng)性、制衡性、適應(yīng)性等特點(diǎn)，出現(xiàn)閉門(mén)造車現(xiàn)象。加之宣教不到位、全員對(duì)內(nèi)控管理概念模糊，部分科室、人員對(duì)既往利益的保護(hù)，導(dǎo)致制度在執(zhí)行過(guò)程中不順利、不通暢，甚至出現(xiàn)“腸梗阻”。

1.4內(nèi)控機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。

制度制定后有待于組織機(jī)構(gòu)執(zhí)行。為節(jié)省人力資源成本，有的醫(yī)院內(nèi)控科依舊設(shè)置在財(cái)務(wù)科混合運(yùn)行，有的醫(yī)院由審計(jì)科兼職內(nèi)控科職能。從事內(nèi)控工作人員大部分兼職，且不具備財(cái)經(jīng)紀(jì)律、法律法規(guī)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、規(guī)章制度等常規(guī)業(yè)務(wù)知識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)控獨(dú)立運(yùn)行能力差。

1.5內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。

內(nèi)部控制重點(diǎn)在于風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防范。在重點(diǎn)問(wèn)題、重要領(lǐng)域、重大業(yè)務(wù)、重大風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵控制點(diǎn)方面沒(méi)有全面評(píng)估，出現(xiàn)蜻蜓點(diǎn)水、避重就輕現(xiàn)象，導(dǎo)致在內(nèi)控過(guò)程中找不到漏洞、抓不住重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位，出現(xiàn)走馬觀花現(xiàn)象。

1.6內(nèi)控機(jī)制層面存在問(wèn)題

1.6.1部門(mén)參與配合不到位。

醫(yī)院內(nèi)控是大內(nèi)控，涉及到醫(yī)院的各個(gè)方面、各個(gè)角落，尤其要高度關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群。由于員工認(rèn)識(shí)不到位，加之內(nèi)控觸及到敏感部門(mén)和敏感點(diǎn)利益的原因，各部門(mén)配合、協(xié)調(diào)不到位，甚至有抵觸現(xiàn)象。

1.6.2決策議事機(jī)制不規(guī)范。

行政、業(yè)務(wù)議事決策機(jī)制不科學(xué)。議事前沒(méi)有進(jìn)行實(shí)事求是的調(diào)查研究、技術(shù)咨詢和可行性論證，決策中沒(méi)有充分發(fā)揮專家、專業(yè)委員會(huì)的參謀作用，對(duì)討論研究事項(xiàng)武斷作出決定。有的醫(yī)院沒(méi)有把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)院管理層或通過(guò)法定程序進(jìn)入理事會(huì)，導(dǎo)致議事決策沒(méi)有充分發(fā)揮民主、監(jiān)督作用，甚至出現(xiàn)一言堂現(xiàn)象。

1.6.3崗位之間制衡不到位。

由于醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置不規(guī)范、崗位職責(zé)不明確、不相容崗位不分離、重要崗位未進(jìn)行輪崗、崗位之間無(wú)牽制制約因素、各崗位授權(quán)審批界限模糊、各部門(mén)邊界權(quán)力規(guī)定不清晰，導(dǎo)致崗位之間獨(dú)立運(yùn)行、我行我素，沒(méi)有形成互相監(jiān)督、互相促進(jìn)、互相制衡的制約機(jī)制。

1.6.4學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位，業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺。

內(nèi)控知識(shí)既包含業(yè)務(wù)方面知識(shí)，又包含管理方面的知識(shí)，屬于全能型的知識(shí)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院內(nèi)控崗位人員大部分是兼職人員，相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺，加之培訓(xùn)機(jī)會(huì)少、自我總結(jié)、自我學(xué)習(xí)的積極性差，不能很好的勝任內(nèi)控工作。

1.6.5財(cái)務(wù)信息滯后，財(cái)務(wù)分析不到位。

醫(yī)院財(cái)務(wù)科在財(cái)務(wù)處理、編制報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)告方面工作進(jìn)展遲緩，在財(cái)務(wù)分析報(bào)告方面簡(jiǎn)單、粗糙，沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)分析、研判，提出合理化建議，有些財(cái)務(wù)信息不真實(shí)、不完整、不系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)控措施的制定沒(méi)有科學(xué)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)依據(jù)。

1.6.6信息系統(tǒng)不支持。

內(nèi)控工作需要一套完整的信息系統(tǒng)進(jìn)行支持，大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)沒(méi)有和內(nèi)控管理完全融合，導(dǎo)致內(nèi)控工作運(yùn)行單獨(dú)人為操作，沒(méi)有關(guān)聯(lián)性、系統(tǒng)性、整體性，工作方式落后，工作效率低下。

1.7業(yè)務(wù)層面存在問(wèn)題

1.7.1預(yù)算管理方面。

項(xiàng)目預(yù)算編制不科學(xué)、不規(guī)范、粗線條；編制目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不一致，與業(yè)務(wù)預(yù)算不匹配；審批程序與調(diào)整機(jī)制不健全；年度內(nèi)隨意增加項(xiàng)目預(yù)算；未建立預(yù)算批復(fù)與執(zhí)行情況溝通和信息反饋機(jī)制；決算與預(yù)算口徑不一致，未真實(shí)反映預(yù)算執(zhí)行情況；預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制不完善，缺乏有效監(jiān)督，預(yù)算考核流于形式。

1.7.2收支管理方面。

收入方面存在亂收費(fèi)、多收費(fèi)、少收費(fèi)、私收費(fèi)、自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增減服務(wù)項(xiàng)目等不合理收費(fèi)行為；物價(jià)管理人員不熟悉掌握價(jià)格政策，信息系統(tǒng)監(jiān)管不到位；收費(fèi)票據(jù)領(lǐng)用、登記、發(fā)放、核銷、審核制度不健全；支出方面存在支出不符合國(guó)家政策和財(cái)經(jīng)法規(guī)；未按規(guī)定程序進(jìn)行審批，無(wú)申請(qǐng)、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)預(yù)算、超預(yù)算支出；重大支出事項(xiàng)未嚴(yán)格執(zhí)行集體決策；對(duì)支出缺乏定期分析、評(píng)價(jià)與監(jiān)控。

1.7.3政府采購(gòu)管理方面。

未嚴(yán)格執(zhí)行《政府采購(gòu)法》等法規(guī)，“化整為零”規(guī)避政采購(gòu)監(jiān)督；采購(gòu)超出年度預(yù)算；招投標(biāo)或定價(jià)機(jī)制不科學(xué)，授權(quán)審批不規(guī)范；采購(gòu)方案、招標(biāo)方式選取、供應(yīng)商選擇、招標(biāo)參數(shù)確定方式不合規(guī)、不恰當(dāng)；采購(gòu)過(guò)程中有吃回扣、舞弊、遭受欺詐行為；購(gòu)買(mǎi)耗材送設(shè)備，違規(guī)投放、違規(guī)續(xù)簽合同；采購(gòu)不相容崗位不分離；采購(gòu)人員專業(yè)知識(shí)欠缺；資產(chǎn)或物資管理部門(mén)未參與采購(gòu)驗(yàn)收。

1.7.4資產(chǎn)管理方面。

資產(chǎn)購(gòu)置無(wú)年度預(yù)算，可行性分析不到位、未按購(gòu)置標(biāo)準(zhǔn)編制購(gòu)置預(yù)算；采購(gòu)計(jì)劃不合理導(dǎo)致庫(kù)存積壓、資產(chǎn)閑置；管理不力導(dǎo)致資產(chǎn)損壞、丟失；領(lǐng)用信息登記不完善、費(fèi)用歸集不正確、沒(méi)有履行相應(yīng)審批手續(xù)；資產(chǎn)保管不善、操作不當(dāng)引起的被盜、毀損、事故等；資產(chǎn)失修或維護(hù)過(guò)剩，造成資產(chǎn)失效或資源浪費(fèi)；資產(chǎn)處置沒(méi)有按國(guó)家規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)，擅自處置；沒(méi)有建立資產(chǎn)定期清查制度，導(dǎo)致資產(chǎn)丟失、毀損，出現(xiàn)賬實(shí)不符或資產(chǎn)貶值。

1.7.5建設(shè)項(xiàng)目管理方面。

小工程，小投標(biāo)、大結(jié)算；項(xiàng)目缺乏可行性研究或可行性研究流于形式；項(xiàng)目未經(jīng)審批或超越授權(quán)審批；初設(shè)單位資質(zhì)不符合要求；施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)中工程造價(jià)信息不對(duì)稱，導(dǎo)致概預(yù)算脫離實(shí)際；任意分解工程項(xiàng)目致使招標(biāo)項(xiàng)目不完整，逃避公開(kāi)招標(biāo)；為指定單位設(shè)置資格條件、評(píng)標(biāo)規(guī)則等導(dǎo)致中標(biāo)價(jià)格失實(shí)；多個(gè)投標(biāo)人私下合作圍標(biāo)，抬高價(jià)格或確保中標(biāo)；投標(biāo)人資質(zhì)不符，掛靠、冒用他人名義投標(biāo)；評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員缺乏專業(yè)水平，評(píng)標(biāo)流于形式；質(zhì)量、安全監(jiān)管不到位帶來(lái)的質(zhì)量隱患；工程價(jià)款結(jié)算管理不嚴(yán)格，價(jià)款結(jié)算不及時(shí)，導(dǎo)致工程質(zhì)量、進(jìn)度延遲或中斷；竣工驗(yàn)收不規(guī)范，權(quán)責(zé)不明、驗(yàn)收不及時(shí)、驗(yàn)收資料不合格、不齊全或未按規(guī)定審批。

1.7.6合同管理方面。

醫(yī)院無(wú)合同歸口管理部門(mén)，多部門(mén)管而無(wú)人管；合同責(zé)任主體不明確、內(nèi)容不完整、法律效力不明確，有丟失合同、惡意篡改合同現(xiàn)象；合同簽訂與預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行不匹配；未經(jīng)授權(quán)對(duì)外訂立合同，由無(wú)授權(quán)或超權(quán)限的人簽署合同；忽視合同簽訂后續(xù)管理；合同對(duì)方主體資格未達(dá)到要求；合同內(nèi)容存在重大疏漏和欺詐；合同未全面履行或監(jiān)控不當(dāng)；合同糾紛處理不當(dāng)，損害單位利益、信譽(yù)。

1.7.7成本管理方面。

成本管理意識(shí)淡薄；未成立專門(mén)成本核算小組和成本管理部門(mén)；無(wú)專職工作人員進(jìn)行成本核算；大收大支，沒(méi)有細(xì)化到科室、到人、到項(xiàng)目；沒(méi)有建立成本管理信息系統(tǒng)、或未與財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，存在“孤島”現(xiàn)象；成本管理沒(méi)有進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、報(bào)告，流于形式，沒(méi)有成效。

1.7.8科研項(xiàng)目管理方面。

科研項(xiàng)目立項(xiàng)不規(guī)范，缺乏科學(xué)性、可行性、實(shí)用性；科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)未按規(guī)定支出，使用不合理、不合規(guī)；項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)展緩慢，甚至中途夭折；項(xiàng)目評(píng)估、驗(yàn)收簡(jiǎn)單，流于形式；項(xiàng)目后期成果轉(zhuǎn)化與應(yīng)用選擇不當(dāng)、效果不明顯。

1.7.9醫(yī)療業(yè)務(wù)管理方面。

未制定醫(yī)院適合區(qū)域內(nèi)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃；未嚴(yán)格按照衛(wèi)健主管部門(mén)批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，有超范圍違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不具備相關(guān)資質(zhì)，違規(guī)上崗執(zhí)業(yè)，存在醫(yī)療安全隱患；行風(fēng)建設(shè)監(jiān)督崗位發(fā)揮作用不明顯，部分醫(yī)護(hù)人員存在吃拿卡要和收受紅包現(xiàn)象。

1.8內(nèi)部控制報(bào)告方面。

由于內(nèi)控建設(shè)滯后，有的醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)行年度內(nèi)控總結(jié)報(bào)告，只注重過(guò)程，不注重結(jié)果。有的醫(yī)院內(nèi)部控制報(bào)告流于形式，只是對(duì)流程進(jìn)行簡(jiǎn)單的描述，沒(méi)有從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告、評(píng)價(jià)和監(jiān)督方面進(jìn)行全面總結(jié)，報(bào)告的使用效益低下。

1.9內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督方面。

有的醫(yī)院沒(méi)有成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織機(jī)構(gòu)，沒(méi)有充分掌握醫(yī)院的規(guī)章制度、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的流程和特點(diǎn)，不能明確各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；有的醫(yī)院只有內(nèi)控科進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，沒(méi)有形成跨部門(mén)的聯(lián)合評(píng)價(jià)機(jī)制；內(nèi)部控制自身的運(yùn)行無(wú)人監(jiān)督，處于盲區(qū)。