說起慢性病一體化管理，先得說說什么是慢性病，慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。–摘自《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》。當(dāng)下慢性病已嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。慢病管理及慢病防治已上升為我國重要的國家戰(zhàn)略，特別是新冠的發(fā)生，讓人們更加深刻的意識到堅(jiān)持醫(yī)防協(xié)同時刻都不能放松，醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域也在積極推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，并鼓勵健康管理結(jié)合商業(yè)保險模式來緩解醫(yī)保支付壓力。有關(guān)慢性病一體化管理縣域醫(yī)共體承擔(dān)重要醫(yī)、防、管、研、護(hù)的責(zé)任。

一、 建立雙向轉(zhuǎn)診的工作流程

建立醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，依托信息技術(shù)組建順暢的信息流通機(jī)制，完善工作流程。根據(jù)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)，本著急慢分治、治療連續(xù)、科學(xué)有序、安全便捷的原則，引導(dǎo)建立患者配合、運(yùn)行順暢的雙向轉(zhuǎn)診渠道。針對慢性病，將醫(yī)共體牽頭單位下轉(zhuǎn)、縣域外治療后轉(zhuǎn)回患者數(shù)量及增長情況納入醫(yī)共體建設(shè)成效考核指標(biāo)體系。

二、 做好健康宣傳教育，做到三早

分類分級健康教育服務(wù)，倡導(dǎo)將健康四大基石理念（①合理膳食、②適量運(yùn)動、③戒煙限酒、④心理平衡）落實(shí)到日常生活和工作中 ，提高人群自我保健意識 。積極推進(jìn)預(yù)防控制慢病的危險因素發(fā)生，對于慢性病爭取做到“三早”即：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 、早期治療，針對已有疾病跡象的人員實(shí)施一病三處方，即用藥處方、飲食處方 、運(yùn)動處方，建議醫(yī)生使用通俗易懂的語言向患者科普疾病知識、治療方案細(xì)則，護(hù)士則更多的是關(guān)注患者體驗(yàn)，呵護(hù)患者心理、情緒，以及普及用藥基本知識，飲食指導(dǎo)、協(xié)助功能恢復(fù)等等，并對慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，全面提升老百姓的健康意識和健康生活理念。

三、 整合縣域內(nèi)居民健康數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計(jì)分析

成立醫(yī)共體總院健康管理部，負(fù)責(zé)縣域內(nèi)所有慢病患者的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，上報慢病患者管理情況，研究并制定解決方案。總院?？茍F(tuán)隊(duì)依托實(shí)際臨床診療情況，建立完善報告記錄、接診記錄、治療記錄、雙向轉(zhuǎn)診記錄等；基層分院及村衛(wèi)生所登記所轄區(qū)域內(nèi)居民健康檔案個人基本信息、健康體檢表、高危人群篩查記錄、診斷信息、接診、隨訪指導(dǎo)、治療、雙向轉(zhuǎn)診等記錄。

四、 細(xì)化分類分級管理

明確縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理工作職責(zé)，細(xì)化慢病一體化管理分級分層分病種管理規(guī)定。針對總醫(yī)院，完善組織領(lǐng)導(dǎo)，出臺方案，組建專家團(tuán)隊(duì)，研究慢病管理的整體解決方案；制定診療和健教方案，制定雙向轉(zhuǎn)診要求；制定考評標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)督導(dǎo)與考評；提升信息化能力；承擔(dān)技能培訓(xùn)、承接基層轉(zhuǎn)診危重病人的救治，實(shí)施院內(nèi)健康教育與健康促進(jìn) 。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院落實(shí)基公衛(wèi)要求，組建轄區(qū)防治團(tuán)隊(duì)，落實(shí)總院方案；配備防治基本藥物，承擔(dān)慢病的診治及隨訪，識別重癥并及時轉(zhuǎn)診，承接下轉(zhuǎn)病人的管理；完善病人的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)及鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能培訓(xùn)。對于最基層的村衛(wèi)生所配備慢病防治的基本藥物；承接轄區(qū)慢病的長期隨訪管理工作，執(zhí)行上級診療與健康教育、干預(yù)指導(dǎo)等管理方案，識別重癥并及時轉(zhuǎn)診；配合衛(wèi)生院開展居民健康教育與健康促進(jìn)。

五、 落實(shí)家庭簽約服務(wù)

創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)辦法，建立由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生使用“按人頭付費(fèi)”的補(bǔ)償方式。按人頭付費(fèi)簡單說是按照醫(yī)療服務(wù)提供方所服務(wù)的人頭數(shù)進(jìn)行支付，這種支付方式要支付一個人在某個時期內(nèi)可能會使用的所有服務(wù)費(fèi)用。加強(qiáng)服務(wù)宣傳，針對不同慢性病制定個性服務(wù)包，規(guī)范服務(wù)要求，完善服務(wù)考核家庭醫(yī)生的規(guī)范化管理的實(shí)施情況，第三方評價的簽約患者的滿意度等。所以在未來的家庭醫(yī)生收入設(shè)計(jì)中要提高獎勵性績效收入的比例，并且將其發(fā)放與家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。

六、 強(qiáng)化信息支撐水平

醫(yī)療信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)互聯(lián)互通的重要基礎(chǔ)，可為醫(yī)共體內(nèi)各成員單位提供鏈接和反饋的紐帶。強(qiáng)化信息支持水平，建立并持續(xù)完善以集團(tuán)化的人、財、物、技統(tǒng)一管理和資源配置為基礎(chǔ)線，以圍繞患者進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)為核心線的兩線相驅(qū)動的信息系統(tǒng)。利用“互聯(lián)網(wǎng) ”托起居民健康，全方位打通醫(yī)療健康體系各大“堵點(diǎn)”，打破城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源不均衡局面，同時利用居民健康管理系統(tǒng)和健康“大數(shù)據(jù)醫(yī)生”，切實(shí)把“預(yù)防為主”這個前端管理起來，對于慢性病達(dá)到防治并舉的效果。

七、 建立公平有效的激勵機(jī)制

依據(jù)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵”的政策指導(dǎo)要求，完善與醫(yī)共體相適應(yīng)的績效工資政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配激勵機(jī)制。落實(shí)醫(yī)共體用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗、按崗聘用，建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，合理確定績效工資總量?？傇撼雠_健康促進(jìn)管理工分，對病種下沉、慢病隨訪、家簽服務(wù)給予績效工分獎勵。建議縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照5:3:2的標(biāo)準(zhǔn)，對年度醫(yī)保結(jié)余資金予以分配和獎勵，切實(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員的獲得感。

慢病一體化管理要持續(xù)完善縣域醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)“資源、管理、病種”下沉工作機(jī)制，建立暢通高效雙向轉(zhuǎn)診的工作流程，做好健康宣傳教育，關(guān)注治未病，重慢病管理，依托健康數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計(jì)分析。規(guī)范慢病分級分類管理，落實(shí)家庭簽約服務(wù)，強(qiáng)化信息化支撐，通過切實(shí)可行的工作方案、完善的激勵和獎懲機(jī)制，把慢病一體化管理與醫(yī)務(wù)人員年薪、職稱聘任、評先評優(yōu)掛鉤，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、保障可持續(xù)發(fā)展，才能真正將慢病一體化管理工作落到實(shí)處，為縣域內(nèi)老百姓提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化的慢性病防治服務(wù)，有效控制慢性病的疾病防治負(fù)擔(dān)。