在12月19日下午第一屆中國(guó)CHS-DRG/DIP付費(fèi)大會(huì)分論壇：“邁向規(guī)范化—CHS-DRG與規(guī)范診療”的會(huì)議議程上首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院病案室主任 馬云波老師為我們解答了《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》的重點(diǎn)與難點(diǎn)，以下為馬云波老師的演講內(nèi)容整理：

《DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求：到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。建立"四個(gè)工作機(jī)制"、"四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)”，即編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)。“做到四個(gè)到位”，其中編碼管理到位，是全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要確保國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)發(fā)病案智能檢驗(yàn)工具，開(kāi)展病案質(zhì)量專項(xiàng)稽查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單推送的完整性、合格率、準(zhǔn)確性。

醫(yī)保結(jié)算清單的內(nèi)涵：

醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展住院、門診特慢病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)所需提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的統(tǒng)一結(jié)算憑證。

醫(yī)保結(jié)算清單的功能定位

功能1∶醫(yī)保審核結(jié)算 ——滿足醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算需求

• 費(fèi)用數(shù)據(jù)審核
• 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算

功能2∶病種病組管理 ——為DRG付費(fèi)提供醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，滿足管理需求

• 提供數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)
• 助力DRG付費(fèi)改革

功能3∶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 ——統(tǒng)一全國(guó)結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)保局進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提供基礎(chǔ)保障

• 提取數(shù)據(jù)分析
• 服務(wù)醫(yī)保決策制定

醫(yī)保結(jié)算清單的適用范圍

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單的適用范圍醫(yī)保結(jié)算清單具備普適性，能滿足各種類型醫(yī)保結(jié)算需求

• 醫(yī)院類型∶各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
• 服務(wù)類型∶門急診住院、日間手術(shù)、門診慢特病
• 支付方式∶現(xiàn)行各類醫(yī)保支付方式后付制

醫(yī)保基金結(jié)算清單填寫規(guī)范

在2021年國(guó)家醫(yī)保局第34號(hào)文件中，對(duì)對(duì)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》（醫(yī)保辦 [2019] 55號(hào)）和《醫(yī)療基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》（醫(yī)保辦發(fā) [2020] 20號(hào)）進(jìn)行了修訂。我將從基本要求、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)填報(bào)說(shuō)明三個(gè)方面進(jìn)行解讀：

1、基本要求

醫(yī)保結(jié)算清單一共是193個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo)，不同類別的患者填報(bào)不同的項(xiàng)目，其中基本信息31項(xiàng)、門診慢特病診療信息6項(xiàng)，住院診療信息58項(xiàng)，醫(yī)療收費(fèi)信息98項(xiàng)。

醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同認(rèn)可的交易憑證，這就要求：

• 統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)、填寫標(biāo)準(zhǔn)、傳輸標(biāo)準(zhǔn)
• 統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、審核標(biāo)準(zhǔn)

由于是交易憑證，這就要求醫(yī)保結(jié)算清單永久保存，醫(yī)保結(jié)算清單如何保管：

01.清單經(jīng)可靠的電子簽名歸檔后，以電子結(jié)算清單的方式儲(chǔ)存保管

02.清單打印后加蓋經(jīng)辦人簽章，紙質(zhì)儲(chǔ)存保管

清單填報(bào)的要求中明確規(guī)定了西醫(yī)、中醫(yī)、手術(shù)、門特、日間手術(shù)的疾病分類與代碼，同時(shí)要求上報(bào)診斷名稱與代碼。

2.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)

• 基本信息數(shù)據(jù)指標(biāo)
• 門診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)
• 住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)

其中住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)最多，涉及的重點(diǎn)難點(diǎn)最多。

（一）一般信息有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目嚴(yán)格按照規(guī)范統(tǒng)一使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，例如：性別GB/T2261.1-2003、國(guó)籍GB/T2659-2000、民族GB/T3304-1991、職業(yè)GB/T4761-2008。

（二）患者基本信息變更的及時(shí)維護(hù)

例如：包括現(xiàn)住址、單位名稱、家庭住址等，以免造成清單與實(shí)際情況不符合。

（三）項(xiàng)目的準(zhǔn)確填寫

1入院時(shí)間：

患者辦理住院手續(xù)后實(shí)際入住病房日期和時(shí)間的完整描述：什么叫完整描述，準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)應(yīng)該精確到“幾時(shí)幾分”。

2術(shù)者醫(yī)師代碼

在國(guó)家醫(yī)保局“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”平臺(tái)上獲取醫(yī)保醫(yī)師代碼

（醫(yī)師重名、執(zhí)業(yè)范圍變更、職稱晉升變更、人員調(diào)動(dòng)等均應(yīng)及時(shí)維護(hù)）

4手術(shù)及操作起止時(shí)間

手術(shù)醫(yī)師開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間（刀碰皮）；手術(shù)醫(yī)師完成全部手術(shù)和操作的時(shí)間

3麻醉起止時(shí)間

麻醉醫(yī)師正式實(shí)施麻醉（全麻指開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，局麻指注射藥物時(shí)間）；麻醉結(jié)束時(shí)間指離開(kāi)手術(shù)室的時(shí)間。

麻醉的起止時(shí)間與手術(shù)的起止時(shí)間是不同的，麻醉的起止時(shí)間一定是比手術(shù)起止時(shí)間長(zhǎng)的。

5含有（9）其他的項(xiàng)目

• 性別∶（1）男、（2）女、（9）未說(shuō)明性別（兩性）。變性人一定要區(qū)分社會(huì)性別與生理性別，在中國(guó)是按照第二性征的社會(huì)性別來(lái)判別是男或女。
• 新生兒入院類型∶正常、早產(chǎn)兒、有疾病新生兒、非無(wú)菌分娩、（9）其他強(qiáng)調(diào)分娩時(shí)狀態(tài)（基本上沒(méi)有“9”的情況）
• 重癥監(jiān)護(hù)病房類別∶CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU以及綜合ICU。（9）其他。如果您的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有在當(dāng)?shù)貍浒傅尼t(yī)護(hù)比、床護(hù)比是按照監(jiān)護(hù)單元的而不在在前面一系列才能填9。
• 離院方式∶（1）醫(yī)囑離院、（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、（4）非醫(yī)囑離院、（5）死亡、（9）其他，上述5種出院去向外的其他情況（基本上沒(méi)有“9”的情況）

3.填報(bào)的重點(diǎn)內(nèi)容

說(shuō)明一：主要診斷的選擇

(1)主要診斷定義∶經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）

(2)主要診斷一般應(yīng)該是∶消耗醫(yī)療資源最多、對(duì)患者健康危害最大、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。“三最原則”，也就是主要診斷選擇的一般原則，要重點(diǎn)考慮醫(yī)療資源消耗最多的診斷。

除下列規(guī)則中特殊約定的要求外，原則上"入院病情 4"的診斷不應(yīng)作為主要診斷

（5）急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則正確選擇主要診斷

（7）擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則正確選擇主要診斷

（21）產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病

(14)如果確定有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷選擇標(biāo)準(zhǔn)，在編碼指南無(wú)法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則選擇主要診斷。

編碼指南的參考僅限于14條使用

說(shuō)明二：其他診斷的選擇

其他診斷的定義：住院并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響（本次住院）所接受治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。

1）其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過(guò)程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評(píng)估；或治療；或診斷性操作；或延長(zhǎng)住院時(shí)間；或增加護(hù)理和/或監(jiān)測(cè)。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。

（3）如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，視為合并癥填寫

（4）除非有明確臨床意義，異常所見(jiàn)（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無(wú)需編碼上報(bào)；如果針對(duì)該臨床異常所見(jiàn)又做其它檢查評(píng)估或常規(guī)處理，該異常所見(jiàn)應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。

（5）如果出院時(shí)某其他診斷仍為“疑似”的不確定診斷，應(yīng)按照確定的診斷編碼（除腫瘤外）。

（6）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

說(shuō)明三：手術(shù)與操作填報(bào)

1.主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

2.優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。

3.其他手術(shù)和操作填寫時(shí)，優(yōu)先填寫手術(shù)。

4.僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。

5.手術(shù)和操作填報(bào)范圍

（1）ICD-9中有正式名稱的全部手術(shù)要求編碼填報(bào)。

（2）除“A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則”及“B.無(wú)需填報(bào)和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進(jìn)行編碼填報(bào)。

A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則：

在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因?yàn)閷?duì)于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過(guò)診斷或其它相關(guān)操作反映出來(lái)，也就是說(shuō)對(duì)于某個(gè)特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的必然之選。如：對(duì)于Colles氏骨折必然會(huì)使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會(huì)靜脈輸抗生素。

B.無(wú)需填報(bào)和編碼的操作包括：

1）石膏的固定、置換、去除

2）經(jīng)留置導(dǎo)管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗

3）插管

a）除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外的動(dòng)脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管

b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管

4）Doppler 檢查

5）一般其它藥物治療，無(wú)需編碼（①對(duì)于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預(yù)，除外）

6）ECG，Holter檢查

7）伴心臟手術(shù)時(shí)，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時(shí)電極（術(shù)中使用臨時(shí)心臟起搏器），包括對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，重新定位，去除電極等操作

8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖

9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經(jīng)食道超聲心動(dòng)TOE除外）

10）監(jiān)測(cè)：包括心臟、血管壓力監(jiān)測(cè)＜24小時(shí)（如：24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈嵌入壓監(jiān)測(cè)）

11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）

12）操作中的某些組成部分

13）應(yīng)激試驗(yàn)，如：鉈應(yīng)激試驗(yàn)伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應(yīng)激試驗(yàn)不伴經(jīng)食管心室起搏

14）骨牽引、皮牽引

注：

1）ICD-9中的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先；

2）如果需要全身麻醉而進(jìn)行的操作，上述編碼要編；

3）對(duì)于日間醫(yī)療的患者，上述如果是主要住院原因要編碼。

說(shuō)明四：醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目歸集口徑

14項(xiàng)中∶西藥費(fèi)、中藥飲片費(fèi)、中成藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)已經(jīng)與標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)，無(wú)需映射歸集

其余10項(xiàng)∶床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一般診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、其他費(fèi)

*物價(jià)人員將7848項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按照表格逐條做映射歸集

總結(jié)

1.醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報(bào)前提準(zhǔn)確反映患者本次住院臨床的診斷治療過(guò)程，主要考慮醫(yī)療資源的消耗

2.規(guī)范的認(rèn)真研讀培訓(xùn)確保清單數(shù)據(jù)準(zhǔn)確全面，病案資料有依據(jù)可追溯

3.疾病分類人員不高編碼，不低編碼，不多編碼、不漏編碼。提高分類專業(yè)技能。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療安全所產(chǎn)生的不正常醫(yī)療資源消耗，應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)

以上內(nèi)容北京安貞醫(yī)院病案室主任 馬云波老師整理自演講內(nèi)容，版權(quán)歸原作者所有，未經(jīng)本人確認(rèn)。以本人演講內(nèi)容為準(zhǔn)，如有信息傳遞不足之處歡迎指正，謝謝！