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作者：大象
我負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)控。下午，放射科王惠玲主任微信上給我拍照，發(fā)過來一張內(nèi)科醫(yī)生開的CT檢查申請(qǐng)單，我一看，除寫了掃描部位，其他項(xiàng)目均為空白。
王主任無奈地說：“這位患者雙肺磨玻璃影，實(shí)在沒辦法寫報(bào)告，只能結(jié)合臨床?！?/span>
我安慰王主任說：“這段時(shí)間臨床上人手緊缺，每個(gè)科住五十幾人，醫(yī)生也是手忙腳亂，希望你理解一下。必要時(shí)可以打電話問一下患者的情況啊?！?/span>
王主任回答：“不是我們不理解臨床，一天CT和磁共振那么多，讓我們給每個(gè)醫(yī)生打電話問患者情況，我們也實(shí)在忙不過來呀?！?/span>
我一時(shí)語塞，竟然不知道如何再安慰王主任了……
近幾年，隨著人們生活水平的不斷提高，人民群眾已將自己的身體健康放在第一位，稍有不適就去醫(yī)院檢查看病，各類檢查只要醫(yī)生認(rèn)為有必要，患者和家屬都會(huì)積極配合。
與此同時(shí)，醫(yī)生的工作量也不斷增加，很多醫(yī)生為了趕時(shí)間，開具檢查申請(qǐng)單時(shí)就懶得寫病史和初步診斷，這就給放射科醫(yī)生帶來很大困擾。因?yàn)榉派淇漆t(yī)生對(duì)很多疾病的診斷需要結(jié)合臨床，如果臨床醫(yī)生什么都不寫，勢(shì)必造成一些不必要的誤診和延診，會(huì)直接影響診斷符合率，這在醫(yī)院平常工作中是相當(dāng)重要的。
因此我們不能因小失大，如果引發(fā)醫(yī)療安全事故，就得不償失了。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，工作中不得有任何馬虎大意，放射科醫(yī)生在出報(bào)告時(shí)更要綜合分析，多向思維，精益求精，尤其要注意細(xì)節(jié)，為患者提供更好的服務(wù)。
一個(gè)合格的影像檢查申請(qǐng)單
一份合格的影像檢查申請(qǐng)單，為放射科醫(yī)師提供了明確檢查方向及目的,可以使患者得到有效準(zhǔn)確的放射影像檢查，從而獲得有效的診斷依據(jù)，為放射科醫(yī)師明確檢查方向、目的，出具準(zhǔn)確的診斷報(bào)告；減少患者接受不必要X線照射的機(jī)會(huì)，避免過度醫(yī)療。書寫不規(guī)范的檢查申請(qǐng)單，使放射科醫(yī)師不能準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)臨床醫(yī)師的檢查意圖，或需要重新核對(duì)檢查部位與目的，或拍出與臨床醫(yī)師意圖不符的影像資料，不僅造成人力物力的浪費(fèi)，也加重了患者的負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2）臨床資料，包括：簡要病史，體征和診斷。
3）與疾病相關(guān)檢查結(jié)果，如：B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等。
4）檢查部位，檢查目的。
5）開單醫(yī)生簽名。
1）臨床病史提供得過于簡單，甚至空缺。如有的醫(yī)師會(huì)將病史和臨床診斷一概填寫為“查體”，實(shí)際患者可能為“腫瘤復(fù)查”或已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)切除，這需要與患者前片對(duì)照，但是這樣的是申請(qǐng)單無疑會(huì)增加了診斷的難度，延長患者的就診時(shí)間，而且失去了患者復(fù)查的真正意義。有的醫(yī)師漢字以字母代替，如外傷寫為“ws”，腰腿痛寫為“ytt”，腎結(jié)石寫為“sjs”，影像醫(yī)師得仔細(xì)分辨，好好研究。這樣還好。更有甚者寫成“qwer”、或者“asdf” 。這種申請(qǐng)單對(duì)于影像檢查毫無意義。
2）檢查部位不準(zhǔn)確，如：部分臨床醫(yī)師經(jīng)常將“足”檢查開為“踝”檢查，或?qū)ⅰ邦i椎”檢查開為“頸部”檢查。
7）患者既往病史未提供，如：增強(qiáng)患者既往有無過敏病史，既往有無手術(shù)病史等。
8）用他人信息開申請(qǐng)單：多數(shù)疾病都與年齡或者性別有直接聯(lián)系，一個(gè)兒童的報(bào)告單上寫著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個(gè)男性的報(bào)告單上寫著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯(cuò)誤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們會(huì)有贏的可能性嗎？還有的醫(yī)師在住院病人醫(yī)囑上為其親屬開檢查申請(qǐng)單，省了一點(diǎn)錢，但是卻把醫(yī)院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復(fù)了，無比荒謬。更把自己和同事置于險(xiǎn)地。
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