說起慢性病一體化管理，先得說說什么是慢性病，慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。–摘自《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》。當下慢性病已嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。慢病管理及慢病防治已上升為我國重要的國家戰(zhàn)略，特別是新冠的發(fā)生，讓人們更加深刻的意識到堅持醫(yī)防協(xié)同時刻都不能放松，醫(yī)衛(wèi)領域也在積極推動由疾病治療向健康管理轉變，并鼓勵健康管理結合商業(yè)保險模式來緩解醫(yī)保支付壓力。有關慢性病一體化管理縣域醫(yī)共體承擔重要醫(yī)、防、管、研、護的責任。
一、 建立雙向轉診的工作流程
建立醫(yī)共體內部雙向轉診綠色通道，依托信息技術組建順暢的信息流通機制，完善工作流程。根據(jù)不同層級醫(yī)療機構功能定位和雙向轉診臨床標準，本著急慢分治、治療連續(xù)、科學有序、安全便捷的原則，引導建立患者配合、運行順暢的雙向轉診渠道。針對慢性病，將醫(yī)共體牽頭單位下轉、縣域外治療后轉回患者數(shù)量及增長情況納入醫(yī)共體建設成效考核指標體系。
二、 做好健康宣傳教育，做到三早
分類分級健康教育服務，倡導將健康四大基石理念（①合理膳食、②適量運動、③戒煙限酒、④心理平衡）落實到日常生活和工作中 ，提高人群自我保健意識 。積極推進預防控制慢病的危險因素發(fā)生，對于慢性病爭取做到“三早”即：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 、早期治療，針對已有疾病跡象的人員實施一病三處方，即用藥處方、飲食處方 、運動處方，建議醫(yī)生使用通俗易懂的語言向患者科普疾病知識、治療方案細則，護士則更多的是關注患者體驗，呵護患者心理、情緒，以及普及用藥基本知識，飲食指導、協(xié)助功能恢復等等，并對慢性病患者進行定期隨訪，全面提升老百姓的健康意識和健康生活理念。
三、 整合縣域內居民健康數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計分析
成立醫(yī)共體總院健康管理部，負責縣域內所有慢病患者的數(shù)據(jù)標準制定，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，上報慢病患者管理情況，研究并制定解決方案?？傇簩？茍F隊依托實際臨床診療情況，建立完善報告記錄、接診記錄、治療記錄、雙向轉診記錄等；基層分院及村衛(wèi)生所登記所轄區(qū)域內居民健康檔案個人基本信息、健康體檢表、高危人群篩查記錄、診斷信息、接診、隨訪指導、治療、雙向轉診等記錄。
四、 細化分類分級管理
明確縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構慢病管理工作職責，細化慢病一體化管理分級分層分病種管理規(guī)定。針對總醫(yī)院，完善組織領導，出臺方案，組建專家團隊，研究慢病管理的整體解決方案；制定診療和健教方案，制定雙向轉診要求；制定考評標準，落實督導與考評；提升信息化能力；承擔技能培訓、承接基層轉診危重病人的救治，實施院內健康教育與健康促進 。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院落實基公衛(wèi)要求，組建轄區(qū)防治團隊，落實總院方案；配備防治基本藥物，承擔慢病的診治及隨訪，識別重癥并及時轉診，承接下轉病人的管理；完善病人的基礎數(shù)據(jù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風險；開展轄區(qū)健康教育與健康促進及鄉(xiāng)村醫(yī)生的技能培訓。對于最基層的村衛(wèi)生所配備慢病防治的基本藥物；承接轄區(qū)慢病的長期隨訪管理工作，執(zhí)行上級診療與健康教育、干預指導等管理方案，識別重癥并及時轉診；配合衛(wèi)生院開展居民健康教育與健康促進。
五、 落實家庭簽約服務
創(chuàng)新醫(yī)保付費辦法，建立由醫(yī)療保險機構對家庭醫(yī)生使用“按人頭付費”的補償方式。按人頭付費簡單說是按照醫(yī)療服務提供方所服務的人頭數(shù)進行支付，這種支付方式要支付一個人在某個時期內可能會使用的所有服務費用。加強服務宣傳，針對不同慢性病制定個性服務包，規(guī)范服務要求，完善服務考核家庭醫(yī)生的規(guī)范化管理的實施情況，第三方評價的簽約患者的滿意度等。所以在未來的家庭醫(yī)生收入設計中要提高獎勵性績效收入的比例，并且將其發(fā)放與家庭醫(yī)生的服務數(shù)量和質量相掛鉤。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。
六、 強化信息支撐水平
醫(yī)療信息化建設是實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內互聯(lián)互通的重要基礎，可為醫(yī)共體內各成員單位提供鏈接和反饋的紐帶。強化信息支持水平，建立并持續(xù)完善以集團化的人、財、物、技統(tǒng)一管理和資源配置為基礎線，以圍繞患者進行連續(xù)性醫(yī)療服務為核心線的兩線相驅動的信息系統(tǒng)。利用“互聯(lián)網 ”托起居民健康，全方位打通醫(yī)療健康體系各大“堵點”，打破城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源不均衡局面，同時利用居民健康管理系統(tǒng)和健康“大數(shù)據(jù)醫(yī)生”，切實把“預防為主”這個前端管理起來，對于慢性病達到防治并舉的效果。
七、 建立公平有效的激勵機制
依據(jù)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的政策指導要求，完善與醫(yī)共體相適應的績效工資政策，健全與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系，適應醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬分配激勵機制。落實醫(yī)共體用人自主權，實行按需設崗、按崗聘用，建立能上能下、能進能出的靈活用人機制。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，合理確定績效工資總量。總院出臺健康促進管理工分，對病種下沉、慢病隨訪、家簽服務給予績效工分獎勵。建議縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構可按照5:3:2的標準，對年度醫(yī)保結余資金予以分配和獎勵，切實提高基層醫(yī)務人員的獲得感。
慢病一體化管理要持續(xù)完善縣域醫(yī)衛(wèi)機構“資源、管理、病種”下沉工作機制，建立暢通高效雙向轉診的工作流程，做好健康宣傳教育，關注治未病，重慢病管理，依托健康數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計分析。規(guī)范慢病分級分類管理，落實家庭簽約服務，強化信息化支撐，通過切實可行的工作方案、完善的激勵和獎懲機制，把慢病一體化管理與醫(yī)務人員年薪、職稱聘任、評先評優(yōu)掛鉤，調動醫(yī)務人員積極性、保障可持續(xù)發(fā)展，才能真正將慢病一體化管理工作落到實處，為縣域內老百姓提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務，有效控制慢性病的疾病防治負擔。
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